Castor Form Exchange | Assesment of Quality of Life 8D

Hieronder volgen een aantal vragen over uw ervaren kwaliteit van leven. Kies steeds de optie die het beste overeenkomt met uw situatie tijdens de afgelopen week.

1.2

Denkend over hoeveel energie u heeft om de dingen te doen die u graag wilt doen:

1.3

Hoe vaak voelt u zich sociaal buitengesloten of in de steek gelaten?

1.4

Denkend over hoe makkelijk of moeilijk het voor u is om zelfstandig buitenshuis ergens heen te gaan (bijv. boodschappen doen of bij iemand op bezoek gaan):

1.5

Hoe denkt u over uw gezondheid en de rol die u vervult in uw gemeenschap (dat wil zeggen de buurt, sporten, werk, de kerk of culturele activiteiten)?

1.6

Hoe vaak voelt u zich verdrietig?

1.7

Hoe vaak ervaart u ernstige pijn?

1.8

Hoeveel zelfvertrouwen heeft u?

1.9

Vindt u uzelf kalm en rustig of gespannen?

1.10

Hoe denkt u over uw gezondheid en uw relatie met uw gezin:

1.11

Uw relaties met uw naaste omgeving (familie en vrienden) zijn:

1.12

Wanneer u communiceert met anderen, bijv. door te praten, luisteren, schrijven of met gebarentaal:

1.13

Hoe vaak heeft u problemen met slapen?

1.14

Hoe vaak voelt u zich waardeloos?

1.15

Hoe vaak voelt u zich boos?

1.16

Hoe denkt u over uw mobiliteit, al dan niet met gebruik van hulpmiddelen zoals een rolstoel, rollator of stok:

1.17

Heeft u wel eens de neiging uzelf pijn te doen?

1.18

Hoe enthousiast voelt u zich?

1.19

En nog altijd denkend aan de laatste zeven dagen, hoe vaak maakte u zich zorgen?

1.20

Hoe denkt u over uzelf wassen, naar het toilet gaan, aankleden, eten of het verzorgen van uw uiterlijk:

1.21

Hoe vaak voelt u zich gelukkig?

1.22

In hoeverre vindt u dat u om weet te gaan met de problemen van het leven?

1.23

Hoeveel pijn of ongemak ervaart u?

1.24

Hoeveel geniet u van de relaties met uw naasten (familie en vrienden)?

1.25

Hoe vaak belemmert pijn u bij het doen van uw gebruikelijke activiteiten?

1.26

Hoe vaak heeft u plezier?

1.27

In hoeverre denkt u dat u anderen tot last bent?

1.28

Hoe tevreden bent u met uw leven?

1.29

Hoe denkt u over uw gezichtsvermogen (met gebruik van bril of contactlenzen voor zover nodig)?

1.30

Hoe vaak heeft u het gevoel dat u uw leven onder controle heeft?

1.31

Hoeveel hulp heeft u nodig bij het uitvoeren van huishoudelijke taken (bv eten klaarmaken, het huis schoonmaken of tuinieren)?

1.32

Hoe vaak voelt u zich sociaal geïsoleerd?

1.33

Hoe denkt u over uw gehoor (met gebruik van hoorapparaten vaar zover nodig)?

1.34

Hoe vaak voelt u zich depressief?

1.35

Uw persoonlijke en intieme relaties (inclusief eventuele seksuele relaties) maken u:

1.36

Hoe vaak voelde u zich wanhopig in de afgelopen zeven dagen?

AQOL1

1: Ik heb altijd veel energie

2: Ik heb meestal veel energie

3: Ik heb soms wel energie

4: Ik ben meestal moe en heb gebrek aan energie

5: Ik ben altijd moe en heb altijd gebrek aan energie

AQOL2

1: Nooit

2: Zelden

3: Soms

4: Vaak

5: Altijd

AQOL3

1: Ergens heen gaan is leuk en gemakkelijk

2: Het is voor mij geen probleem om ergens heen te gaan buitenshuis

3: Een beetje moeilijk

4: Tamelijk moeilijk

5: Erg moeilijk

6: Ik kan nergens heen zonder dat iemand mij helpt

AQOL4

1: Mijn rol in de gemeenschap wordt niet beïnvloed door mijn gezondheid

2: Er zijn sommige aspecten van mijn rol in de gemeenschap die ik niet kan vervullen

3: Er zijn veel aspecten van mijn rol in de gemeenschap die ik niet kan vervullen

4: Ik kan geen enkel aspect van mijn rol in de gemeenschap vervullen

AQOL5

1: Nooit

2: Zelden

3: Soms

4: Meestal

5: Bijna altijd

AQOL6

1: Zeer zelden

2: Minder dan één keer per week

3: Drie tot vier keer per week

4: Meestal

AQOL7

1: Volledig zelfvertrouwen

2: Veel

3: Matig

4: Een beetje

5: Helemaal geen

AQOL8

1: Altijd kalm en rustig

2: Meestal kalm en rustig

3: Soms kalm en rustig, soms gespannen

4: Meestal gespannen

5: Altijd gespannen

AQOL9

1: Mijn rol in het gezin wordt niet beïnvloed door mijn gezondheid

2: Er zijn sommige aspecten wan mijn rol in het gezin die ik niet kan vervullen

3: Er zijn veel aspecten van mijn rol in het gezin die ik niet kan vervullen

4: Ik kan geen enkel aspect van mijn rol in het gezin vervullen

AQOL10

1: Zeer bevredigend

2: Bevredigend

3: Niet bevredigend en niet onbevredigend onbevredigendiet bevredigend en niet onbevredigend

4: Onbevredigend

5: Onaangenaam

6: Zeer onaangenaam

AQOL11

1: Heb ik er geen problemen mee om met ze te praten of om te begrijpen wat ze zeggen

2: Kost het mij wat moeite om ervoor te zorgen dat mensen die mij niet kennen begrijpen wat ik bedoel. Het kost mij geen moeite om te begrijpen wat anderen tegen mij zeggen.

3: Word ik alleen begrepen door mensen die mij goed kennen. Het kost mij veel moeite om te begrijpen wat anderen tegen mij zeggen.

4: Kan ik niet voldoende communiceren met andere mensen

AQOL12

1: Nooit

2: Bijna nooit

3: Soms

4: Vaak

5: Altijd

AQOL13

1: Nooit

2: Bijna nooit

3: Soms

4: Meestal

5: Altijd

AQOL15

1: Ik ben zeer mobiel. Ik kan mijzelf dus zeer gemakkelijk verplaatsen.

2: Ik heb geen problemen met mobiliteit. Ik kan mijzelf dus gemakkelijk verplaatsen.

3: Ik heb wat problemen met mobiliteit (bijvoorbeeld om een helling op te komen).

4: Ik heb problemen met mobiliteit. Ik kan alleen korte afstanden afleggen.

5: Ik heb veel problemen met mobiliteit. Ik heb iemand nodig om me te helpen om mijzelf te verplaatsen.

6: Ik ben aan bed gebonden.

AQOL17

1: Uiterst

2: Zeer

3: Enigszins

4: Niet erg

5: Helemaal niet

AQOL18

1: Nooit

2: Af en toe

3: Soms

4: Vaak

5: Altijd

AQOL19

1: Deze dingen zijn voor mij heel gemakkelijk.

2: Ik heb geen echte problemen met het doen van deze dingen.

3: Ik heb moeite met sommige van deze dingen, maar het lukt me toch ze zelf te doen.

4: Veel van deze dingen zijn moeilijk, en ik heb er hulp bij nodig.

5: Ik kan deze dingen helemaal niet zelf doen.

AQOL20

1: Altijd

2: Meestal

3: Soms

4: Bijna nooit

5: Nooit

AQOL21

1: Volledig

2: Grotendeels

3: Gedeeltelijk

4: Nauwelijks

5: Helemaal niet

AQOL22

1: Helemaal geen

2: Ik heb matige pijn

3: Ik lijd ernstige pijn

4: Ik lijd ondraaglijke pijn

AQOL23

1: Enorm

2: Veel

3: Een beetje

4: Niet veel

5: Ik heb er een hekel aan

AQOL26

1: Helemaal niet

2: Een beetje

3: Matig

4: Veel

5: Helemaal

AQOL27

1: Uiterst

2: Grotendeels

3: Matig

4: Enigszins

5: Helemaal niet

AQOL28

1: Ik kan uitstekend zien

2: Ik kan normaal zien

3: Ik heb wat problemen met het scherpstellen van mijn ogen op bepaalde zaken, of ik zie ze onscherp. Bijvoorbeeld kleine letters, de krant of objecten in de verte.

4: Ik heb veel moeite om dingen te zien. Ik zie wazig. Ik kan maar net genoeg zien om me te redden.

5: Ik kan alleen algemene vormen zien. Ik heb hulp nodig om ergens te komen.

6: Ik ben volledig blind.

AQOL29

1: Altijd

2: Meestal

3: Soms

4: Maar af en toe

5: Nooit

AQOL30

1: Ik kan al deze taken heel snel en efficiënt uitvoeren zonder hulp

2: Ik kan deze taken vrij gemakkelijk uitvoeren zonder hulp

3: Ik kan deze taken maar heel langzaam uitvoeren zonder hulp

4: Ik kan de meeste van deze taken niet uitvoeren tenzij ik hulp heb

5: Ik kan geen van deze taken zelf uitvoeren

AQOL32

1: Ik kan uitstekend horen

2: Ik kan normaal horen

3: Ik neb wat problemen met horen of hoor dingen niet duidelijk. Ik heb moeite om mensen te verstaan als ze zacht praten of als er achtergrondlawaai is.

4: Ik heb moeite om dingen duidelijk te horen. Vaak versta ik niet wat er wordt gezegd. Ik neem meestal niet deel aan gesprekken, omdat ik niet kan horen wat er wordt gezegd.

5: Ik kan maar heel weinig horen. Ik kan mensen die mij rechtstreeks met luide stem aanspreken niet goed verstaan.

6: Ik ben volledig doof

AQOL33

1: Nooit

2: Bijna nooit

3: Soms

4: Vaak

5: Zeer vaak

6: Altijd

AQOL34

1: zeer gelukkig

2: over het algemeen gelukkig

3: niet gelukkig en niet ongelukkig

4: in het algemeen ongelukkig

5: zeer ongelukkig