Indien u op onderstaande vragen geen 'ja' kunt of wilt antwoorden, dan kunt u niet deelnemen aan de studie. In dat geval danken wij u voor uw tijd en kunt u deze pagina sluiten.
Ik heb de informatiebrief gelezen. Ook kon ik vragen stellen. Mijn vragen zijn voldoende beantwoord. Ik had genoeg tijd om te beslissen of ik meedoe.
Ik weet dat meedoen vrijwillig is. Ook weet ik dat ik op ieder moment kan beslissen om toch niet mee te doen of te stoppen met het onderzoek. Daarvoor hoef ik geen reden te geven.
Voor deze studie vragen we u [x] keer een [vragenlijst/dagboek] in te vullen en/of vragen we u mee te werken aan [andere studiehandeling] en/of zal data uit uw medisch dossier worden gebruikt.
1.5
Ik geef toestemming voor het verzamelen en gebruiken van mijn [gegevens/restmateriaal] voor de beantwoording van de onderzoeksvraag in dit onderzoek. Hiermee geef ik ook toestemming voor het gecodeerd analyseren en publiceren van de resultaten.
1.6
Ik ben 16 jaar of ouder en begrijp de Nederlandse taal voldoende.
1.7
[Indien van toepassing] Ik geef toestemming voor het verzamelen van bijzondere persoonsgegevens zoals [volledige geboortedatum/etniciteit/overige bijzondere persoonsgegevens].
1.8
[Indien van toepassing extra studie specifieke inclusiecriteria toevoegen]
De onderstaande vragen zijn optionele velden en u kunt, ongeacht wat u hier invult, meedoen aan de studie. Geef aub aan waar u wel of geen toestemming voor geeft.
2.2
[Indien van toepassing] Ik geef toestemming om mijn gegevens nog 15 jaar na dit onderzoek te bewaren. Mogelijk kan dit later nog voor ander onderzoek worden gebruikt, zoals in de informatiebrief staat.
2.3
[Indien van toepassing] Ik geef toestemming om mij na dit onderzoek opnieuw te benaderen voor vervolgonderzoek.
2.4
[Indien van toepassing] Ik geef toestemming voor het gecodeerd verzamelen, opslaan en bewaren van videomateriaal en/of audiomateriaal.
Toestemming onderzoek_JA
Ja-Nee