Mantelzorgverlening
1.2
Verleent u vrijwillig zorg of ondersteuning aan een familielid, vriend(in) of andere bekende die hulp nodig heeft vanwege lichamelijke of psychische gezondheidsproblemen of ouderdomsklachten?
1.3
Verleent u deze zorg of ondersteuning langer dan twee weken?
Enkele vragen over uzelf.
1.5
Bent u een vrouw of een man?
1.6
Wat is uw leeftijd?
1.7
Wat is uw hoogst voltooide opleiding?
1.8
Heeft u een partner?
1.9
Heeft u kinderen?
1.10
Aantal kinderen **jonger dan 18 jaar**:
Only shown if field 1.9 is equal to 1
1.11
Aantal kinderen **ouder dan 18 jaar**:
Only shown if field 1.9 is equal to 1
1.12
Wonen uw kinderen bij u in huis?
1.13
Aantal kinderen dat bij u in huis woont:
Only shown if field 1.12 is equal to 1
1.14
Heeft u betaald werk?
1.15
Aantal uur betaald werk per week:
Only shown if field 1.14 is equal to 3
1.16
Heeft u onbetaald werk? *(Mantelzorg niet meerekenen s.v.p.)*
1.17
Aantal uur onbetaald werk per maand:
Only shown if field 1.16 is equal to 1
1.18
Krijgt u betaald uit het persoonsgebonden budget (pgb) van de zorgontvanger?
1.19
Netto betaling uit persoonsgebonden budget (pgb) per maand:
Only shown if field 1.18 is equal to 3
1.20
Hoe is uw gezondheid? Schuif het blokje om aan te geven hoe gezond u zich voelt.
Wij stellen nu enkele vragen over de persoon waar u mantelzorg aan verleent.
2.2
Wat is zijn/haar geslacht?
2.3
Wat is zijn/haar leeftijd?
2.4
Hoe is volgens u haar/zijn gezondheid? Schuif het blokje om aan te geven hoe gezond zij/hij zich volgens u voelt.
2.5
Welke beschrijving past volgens u het best bij haar/zijn gezondheidsprobleem?
2.6
Wat is de relatie tussen u en haar/hem?
2.7
Specificatie andere relatie tussen u en haar/hem:
Only shown if field 2.6 is equal to 8
De volgende vragen stellen wij omdat wij graag een indruk willen krijgen van de mantelzorg die u geeft.
3.2
Hoe lang verleent u haar/hem mantelzorg?
3.3
Specificatie aantal **weken** dat u mantelzorg verleent:
Only shown if field 3.2 is equal to 1
3.4
Specificatie aantal **maanden** dat u mantelzorg verleent:
Only shown if field 3.2 is equal to 2
3.5
Specificatie aantal **jaren** dat u mantelzorg verleent:
Only shown if field 3.2 is equal to 3
3.6
Op hoeveel dagen per week verleent u meestal mantelzorg aan haar/hem?
3.7
Hoeveel tijd heeft u in de afgelopen week besteed aan ondersteuning bij huishoudelijke taken die zij/hij bij normale gezondheid zelf had gedaan of niet nodig waren geweest?
3.8
Hoeveel tijd heeft u de afgelopen week besteed aan praktische ondersteuning van haar/hem die zij/hij bij normale gezondheid zelf had gedaan of niet nodig waren geweest?
3.9
Kan zij/hij alleen blijven?
3.10
Deelt u een woning met haar/hem?
3.11
Wat is uw reisafstand van haar/hem?
Only shown if field 3.10 is equal to 0
3.12
Woont zij/hij zelfstandig?
3.13
Specificatie andere woonsituatie:
Only shown if field 3.12 is equal to 5
3.14
Woont hij/zij in een instelling?
3.15
Krijgt zij/hij behalve van u ook hulp van professionele zorgverleners thuis (bijv. thuiszorg)?
Only shown if field 3.14 is equal to Nee
3.16
Voor hoeveel uren per week staat zij/hij op de wachtlijst voor professionele hulp thuis?
Only shown if field 3.15 is equal to 2
3.17
Hoeveel uren hulp van professionele zorgverleners heeft zij/hij thuis gehad in de afgelopen week?
Only shown if field 3.15 is equal to 3
3.18
Maakt zij/hij gebruik van dagopvang in een verzorgings- of verpleeghuis?
Only shown if field 3.14 is equal to Nee
3.19
Voor hoeveel uren per week staat zij/hij op de wachtlijst voor dagopvang?
Only shown if field 3.18 is equal to 2
3.20
Hoeveel uren dagopvang in een verzorgings- of verpleeghuis heeft zij/hij gehad in de afgelopen week?
Only shown if field 3.18 is equal to 3
3.21
Heeft zij/hij meer professionele hulp nodig dan zij/hij nu ontvangt?
Only shown if field 3.14 is equal to Nee
3.22
Krijgt zij/hij behalve van u ook hulp van andere mantelzorgers?
3.23
Aantal andere mantelzorgers:
Only shown if field 3.22 is equal to 2
3.24
Aantal uren in de afgelopen week:
Only shown if field 3.22 is equal to 2
Het verlenen van mantelzorg kan belastend zijn. De volgende vragen gaan over de belasting die u mogelijk ervaart van het zorgen voor haar/hem.
Hieronder worden u enkele uitspraken voorgelegd van mensen die ook mantelzorg verlenen. Wij willen graag van u weten of u zich kunt vinden in deze uitspraken. Het gaat om uw gevoelens van de **afgelopen week**. Er zijn geen goede of foute antwoorden. Het gaat er om of u de gevoelens herkent.
4.3
Mijn nachtrust is verstoord
4.4
Haar/hem helpen kost me nogal wat moeite
4.5
Zij/hij heeft waardering voor alles wat ik doe
4.6
Ik vind het lichamelijk zwaar
4.7
Het beperkt me in andere dingen die ik wil doen
4.8
Naast de zorg voor haar/hem heb ik voldoende tijd voor mijzelf
4.9
Wij hebben onze dagelijkse manier van doen moeten aanpassen
4.10
Wij hebben onze plannen moeten wijzigen
4.11
Er zijn ook andere zaken waaraan ik mijn tijd moet besteden
4.12
Emotioneel gedragen we ons anders ten opzichte van elkaar
4.13
Ik kan de zorg voor haar/hem prima aan
4.14
Het gedrag van haar/hem maakt me soms van streek
4.15
Het is pijnlijk te moeten zien dat zij/hij een ander persoon is geworden
4.16
Ik zorg graag voor haar/hem
4.17
Ik heb mijn baan/werk/bezigheden moeten aanpassen aan de situatie
4.18
Ik word geheel door deze situatie in beslag genomen
4.19
We leven onder financiële druk
4.21
Zorgen voor haar/hem is belangrijk voor mij
4.22
**Hoe zwaar vindt u het geven van zorg aan haar/hem momenteel?** Geef op de meetschaal hieronder aan hoe zwaar u het vindt.
4.23
Als de mantelzorgsituatie blijft zoals die nu is, hoe lang kunt u het dan nog aan?
Wij willen ons een beeld vormen van de situatie, waarin u als mantelzorger zich bevindt. Welke beschrijving past het beste bij uw eigen situatie?
4.25
Ik heb
4.26
Ik heb
4.27
Ik heb
4.28
Ik heb
4.29
Ik heb
4.30
Ik heb
4.31
Ik heb
4.32
**Hoe gelukkig voelt u zich op dit moment?** Geef op de meetschaal hieronder aan hoe gelukkig u bent op dit moment.
4.33
**Wat vindt u van uw huidige mantelzorgsituatie?** Geef op de meetschaal hieronder aan hoe u uw mantelzorgsituatie beoordeelt.
**Stel een persoon, die u en zij/hij zelf mogen uitkiezen, zou al uw mantelzorgtaken volledig en kosteloos van u over kunnen nemen. Deze persoon verleent voortaan alle zorg die u gewoonlijk geeft, bij haar/hem thuis.**
4.35
**Kunt u op de onderstaande schaal met een kruisje aangeven hoe gelukkig u zich zou voelen als deze door u en haar/hem zelf gekozen persoon de zorg volledig van u zou overnemen?**
**Mantelzorg verlenen kan veel tijd kosten. De volgende vragen gaan over het opgeven van activiteiten vanwege het verlenen van mantelzorg.**
5.2
Bent u gestopt met **betaald werk** of doet u minder betaald werk om mantelzorg te kunnen geven aan haar/hem?
5.3
Hoeveel uur per week betaald werk doet u minder om mantelzorg te kunnen geven?
Only shown if field 5.2 is equal to 3
5.4
Sinds welk jaar doet u minder betaald werk?
Only shown if field 5.2 is equal to 3
5.5
Doet u minder **onbetaald werk** om mantelzorg te kunnen geven aan haar/hem?
5.6
Hoeveel uur per week onbetaald werk doet u minder om mantelzorg te kunnen geven?
Only shown if field 5.5 is equal to 3
5.7
Sinds welk jaar doet u minder onbetaald werk?
Only shown if field 5.5 is equal to 3
5.8
Heeft u **vrije tijd of hobby’s** opgegeven om mantelzorg te kunnen geven aan haar/hem?
5.9
Hoeveel uur per week besteed u minder aan hobby's of vrije tijd?
Only shown if field 5.8 is equal to 3
5.10
Sinds welk jaar besteed u minder tijd aan hobby's of vrije tijd?
Only shown if field 5.8 is equal to 3
Stel dat u geen zorg meer zou hoeven te verlenen aan haar/hem. Hoe zou u de tijd die u dan overhoudt willen besteden?
5.12
Meer betaald werk?
5.13
Hoeveel uur per week zou u meer betaald werk gaan doen?
Only shown if field 5.12 is equal to 1
5.14
Meer onbetaald werk?
5.15
Hoeveel uur per week zou u meer onbetaald werk gaan doen?
Only shown if field 5.14 is equal to 1
5.16
Meer vrije tijd / hobby's?
5.17
Hoeveel uur per week zou u meer aan vrije tijd / hobby's besteden?
Only shown if field 5.16 is equal to 1
5.18
Hoeveel tijd heeft u in de afgelopen week besteed aan **ondersteuning bij huishoudelijke taken** die zij/hij bij normale gezondheid zelf had gedaan of niet nodig waren geweest?
5.19
Hoeveel tijd heeft u de afgelopen week besteed aan **verzorging** van haar/hem?
5.20
Hoeveel tijd heeft u de afgelopen week besteed aan **praktische ondersteuning** van haar/hem die zij/hij bij normale gezondheid zelf had gedaan of niet nodig waren geweest?
5.21
Deelt u een woning met haar/hem?
5.22
Op hoeveel minuten reisafstand van haar/hem woont u?
Only shown if field 5.21 is equal to 0
5.23
Stelt u zich voor dat zij/hij **1 uur extra mantelzorg** per week nodig heeft en dat de overheid u voor dit extra uur een vergoeding wil geven. Welk bedrag zou u minimaal netto willen ontvangen om één uur extra zorg te geven?
5.24
Welk bedrag zou u minimaal netto willen ontvangen om één uur extra zorg te geven?
Only shown if field 5.23 is equal to 12
5.25
Stelt u zich voor dat u de mogelijkheid krijgt om **1 uur minder mantelzorg** per week te geven. Hiervoor komt iemand anders in de plaats, dus de totale hoeveelheid zorg per week voor haar/hem blijft gelijk. Welk bedrag zou u maximaal willen betalen om één uur minder zorg te hoeven verlenen?
5.26
Welk bedrag zou u maximaal willen betalen om één uur minder zorg te hoeven verlenen?
Only shown if field 5.25 is equal to 12
5.27
**Hoe gelukkig voelt u zich op dit moment?** Geef op de meetschaal hieronder aan hoe gelukkig u bent op dit moment.
JaNee
1: Ja
0: Nee
Geslacht
0: Vrouw
1: Man
Opleiding
1: LO (lagere school, LAVO, VGLO)
2: LBO (LBO, LTS, ITO, LEAO, Huishoudschool, LLO)
3: MAO (MAVO, IVO, MULO, ULO, 3jr HBS, 3jr VWO, 3jr VHMO)
4: MBO (MTS, UTS, MEAO)
5: HAO (HAVO, VWO, Atheneum, Gymnasium, NMS, HBS, Lyceum)
6: HBO (HTS, HEAO, Wetensch. kand., Univers. onderwijs kand.)
7: WO (Universitair onderwijs, Doctoraalopleiding, TH)
Betaald werk
1: Nee
2: Ja, ik werk fulltime (een contract van 36 uur per week of meer)
3: Ja, ik werk parttime (specificeer hieronder het aantal uur per week)
Onbetaald werk
0: Nee
1: Ja, specificeer hieronder het aantal uur per maand
PGB betaling
1: Nee, zij/hij heeft geen persoonsgebonden budget
2: Nee, ik krijg niet betaald uit het persoonsgebonden budget
3: Ja, specificeer hieronder het netto bedrag per maand
Gezondheidsprobleem
1: Tijdelijke ziekte, beperking of ernstige klachten met uitzicht op volledig herstel
2: Chronische ziekte of langdurige beperking
3: Dementie of problemen met het geheugen
4: Psychische problemen
5: Gevolgen van ouderdom
6: Terminale ziekte
Relatietype
1: Zij/hij is mijn partner
2: Zij/hij is mijn moeder of vader
3: Zij/hij is mijn schoonmoeder of schoonvader
4: Zij/hij is mijn dochter of zoon
5: Zij/hij is een overig familielid
6: Zij/hij is een vriendin of vriend
7: Zij/hij is een bekende, buurvrouw of buurman
8: Anders, specificeer hieronder
Periode mantelzorg
1: Minder dan een maand, namelijk (specificeer hieronder).
2: Minder dan een jaar, namelijk (specificeer hieronder).
3: Meer dan een jaar, namelijk (specificeer hieronder).
Dagen per week mantelzorg
1: 1 dag
2: 2 dagen
3: 3 dagen
4: 4 dagen
5: 5 dagen
6: 6 dagen
7: 7 dagen
Alleen blijven
1: Nee, zij/hij heeft continu toezicht nodig
2: Ja, maar zij/hij kan hoogstens één uur alleen blijven
3: Ja, zij/hij kan makkelijk een paar uur (of meer) alleen blijven
Zelfstandig wonen
1: Nee, zij/hij woont in een verzorgings- of verpleeghuis
2: Nee, zij/hij woont in een andere zorginstelling
3: Ja, en zij/hij woont alleen
4: Ja, en zij/hij woont samen met ten minste één ander persoon
5: Anders, namelijk (specificeer hieronder)
Professionele hulp
1: Nee
2: Nee, nog niet, zij/hij staat op een wachtlijst voor professionele hulp thuis
3: Ja
Dagopvang
1: Nee
2: Nee, nog niet, zij/hij staat op een wachtlijst voor dagopvang
3: Ja
Meer hulp
1: Nee
2: Ja, en deze hulp is aangevraagd
3: Ja, en deze hulp is ___niet___ aangevraagd
Andere mantelzorgers
1: Nee, ik ben de enige mantelzorger
2: Ja, specificeer hieronder van hoeveel personen en voor hoeveel uur in de afgelopen week
NeeJa horizontaal
0: Nee
1: Ja
Draagkracht
1: Minder dan een week
2: Meer dan een week, maar minder dan een maand
3: Meer dan een maand, maar minder dan zes maanden
4: Meer dan zes maanden, maar minder dan een jaar
5: Meer dan een jaar, maar minder dan twee jaar
6: Meer dan twee jaar
Voldoening
1: geen voldoening van het verrichten van mijn zorgtaken.
2: enige voldoening van het verrichten van mijn zorgtaken.
3: veel voldoening van het verrichten van mijn zorgtaken.
Relationele problemen
1: geen relationele problemen met haar/hem (bijv. zij/hij is heel veeleisend, is zich anders gaan gedragen, we hebben communicatieproblemen).
2: enige relationele problemen met haar/hem (bijv. zij/hij is heel veeleisend, is zich anders gaan gedragen, we hebben communicatieproblemen).
3: veel relationele problemen met haar/hem (bijv. zij/hij is heel veeleisend, is zich anders gaan gedragen, we hebben communicatieproblemen).
Geestelijke gezondheid
1: geen problemen met mijn eigen geestelijke gezondheid (bijv. stress, angst, somberheid, bezorgdheid over de toekomst).
2: enige problemen met mijn eigen geestelijke gezondheid (bijv. stress, angst, somberheid, bezorgdheid over de toekomst).
3: veel problemen met mijn eigen geestelijke gezondheid (bijv. stress, angst, somberheid, bezorgdheid over de toekomst).
Combineren dagelijks
1: geen problemen om mijn dagelijkse activiteiten te combineren met mijn zorgtaken (bijv. werk, studie, huishouden, gezins- en vrijetijdsactiviteiten).
2: enige problemen om mijn dagelijkse activiteiten te combineren met mijn zorgtaken (bijv. werk, studie, huishouden, gezins- en vrijetijdsactiviteiten).
3: veel problemen om mijn dagelijkse activiteiten te combineren met mijn zorgtaken (bijv. werk, studie, huishouden, gezins- en vrijetijdsactiviteiten).
Financiële problemen
1: geen financiële problemen bij mijn zorgtaken.
2: enige financiële problemen bij mijn zorgtaken.
3: veel financiële problemen bij mijn zorgtaken.
Steun
1: geen steun (van familie / vrienden / buren / kennissen) bij het verrichten van mijn zorgtaken, indien nodig.
2: enige steun (van familie / vrienden / buren / kennissen) bij het verrichten van mijn zorgtaken, indien nodig.
3: veel steun (van familie / vrienden / buren / kennissen) bij het verrichten van mijn zorgtaken, indien nodig.
Problemen lichamelijk
1: geen problemen met mijn eigen lichamelijke gezondheid (bijv. vaker ziek, oververmoeidheid, lichamelijke overbelasting).
2: enige problemen met mijn eigen lichamelijke gezondheid (bijv. vaker ziek, oververmoeidheid, lichamelijke overbelasting).
3: veel problemen met mijn eigen lichamelijke gezondheid (bijv. vaker ziek, oververmoeidheid, lichamelijke overbelasting).
Mantelzorg betaald werk
1: Nee, ik deed al geen betaald werk
2: Nee, ik doe nog steeds evenveel betaald werk
3: Ja, specificeer hieronder
Mantelzorg onbetaald werk
1: Nee, ik deed al geen onbetaald werk
2: Nee, ik doe nog steeds evenveel onbetaald werk
3: Ja, specificeer hieronder
Mantelzorg hobby
1: Nee, ik had al geen hobby’s of vrije tijd
2: Nee, ik besteed nog evenveel tijd aan mijn hobby’s of vrije tijd
3: Ja, specificeer hieronder
Bedrag per uur
1: €0
2: €1-5
3: €6-10
4: €11-15
5: €16-20
6: €21-25
7: €26-30
8: €31-35
9: €36-40
10: €41-45
11: €46-50
12: Meer dan €50, specificeer hieronder