1. Hoe zou u de ergste pijn, die u in uw schouder heeft gehad, willen beschrijven?

2. Hoe zou u de pijn, die u meestal in uw schouder heeft, willen beschrijven?

3. Hoeveel beïnvloedt de pijn aan de schouder uw dagelijkse werkzaamheden? (ook het dagelijkse huiswerk)

4. Heeft u 's nachts als u in bed ligt pijn in de schouder?

5. Bent u in staat u aan- en uit te kleden met uw aangedane arm?

6. Bent u in staat in- en uit een auto te stappen, of gebruik te maken van het openbaar vervoer met uw aangedane arm?

7. Kunt u op hetzelfde moment mes en vork gebruiken?

8. Kunt u de boodschappen voor het huishouden zelfstandig doen?

9.Kon (kunt) u een dienblad met daarop een bord met eten door de kamer dragen?

10. Kunt u met de aangedane arm uw haar borstelen of kammen?

11. Kunt u uw kleding in de kledingkast hangen met de aangedane arm?

12. Kunt u zichzelf onder beide oksels wassen en drogen?