1.1
Heeft de patiënt het Informed Consent Formulier ondertekend?
1.2
Datum ondertekening Informed Consent Formulier
Only shown if field 1.1 is equal to 1
1.3
Versienummer ondertekend Informed Consent
Only shown if field 1.1 is equal to 1
1.4
Heeft de patiënt toestemming gegeven voor het toekomstig hergebruik van data?
Only shown if field 1.1 is equal to 1
1.6
Heeft de patiënt toestemming gegeven voor het opslaan van lichaamsmateriaal voor de gestelde bewaartermijn?
Only shown if field 1.1 is equal to 1
*___INCLUSIE CRITERIA___*
2.2
< Inclusie criterium 1>
2.3
< Inclusie criterium 2>
2.4
< Inclusie criterium 3>
2.5
< Inclusie criterium 4>
2.6
< Inclusie criterium 5>
2.7
< Inclusie criterium 6>
2.8
< Inclusie criterium 7>
2.9
< Inclusie criterium 8>
2.10
< Inclusie criterium 9>
2.11
< Inclusie criterium 10>
2.12
< Inclusie criterium 11>
2.13
< Inclusie criterium 12>
2.14
Zijn alle inclusiecriteria met 'JA' beantwoord?
*___EXCLUSIE CRITERIA___*
2.16
< Exclusie criterium 1>
2.17
< Exclusie criterium 2>
2.18
< Exclusie criterium 3>
2.19
< Exclusie criterium 4>
2.20
< Exclusie criterium 5>
2.21
< Exclusie criterium 6>
2.22
< Exclusie criterium 7>
2.23
< Exclusie criterium 8>
2.24
< Exclusie criterium 9>
2.25
< Exclusie criterium 10>
2.26
< Exclusie criterium 11>
2.27
< Exclusie criterium 12>
2.28
Zijn alle exclusiecriteria met 'NEE' beantwoord?
De patiënt kan geïncludeerd worden in de studie als het Informed Consent Formulier ondertekend is, alle inclusiecriteria met “JA” zijn beantwoord en alle exclusiecriteria met “NEE” zijn beantwoord.
3.2
Kan deze patiënt geïncludeerd worden in de studie?
3.3
Wordt deze patiënt geïncludeerd in de studie?
3.4
Reden patiënt niet geïncludeerd in studie:
Only shown if field 3.3 is equal to 2
3.5
Controle 3.2 tov 3.1
***ANSWER 3.2 IS NOT EQUAL TO 3.1! Please verify!***
Only shown if field 3.5 is equal to 2
3.7
graag antwoord 3.2 hier te herhalen
JaNee