1.1
Onderzoeksmedicatie/onderzoeksproduct (I(M)P) naam:
1.2
*Voorgeschreven dosis - frequentie per dag*
1.3
*Voorgeschreven dosis - aantal*
1.4
*Voorgeschreven dosis - dosering per keer*
1.5
*Toedieningsroute*
1.6
Specificeer route anders
Only shown if field 1.5 is equal to 26
1.7
Batchnummer
1.8
Houdbaarheidsdatum
**DAG 1**
1.10
Datum
*Ochtend*
1.12
Tijd van toediening / I(M)P ingenomen *(24 uurs klok)*
1.13
Aantal ingenomen/toegediend
1.14
Ingenomen/toegediende dosis
1.15
In overeenstemming met voorschrift?
*Middag*
1.17
Tijd van toediening / I(M)P ingenomen - middag *(24 uurs klok)*
1.18
Aantal ingenomen/toegediend
1.19
Ingenomen/toegediende dosis
1.20
In overeenstemming met voorschrift?
*Avond*
1.22
Tijd van toediening / I(M)P ingenomen - avond *(24 uurs klok)*
1.23
Aantal ingenomen/toegediend
1.24
Ingenomen/toegediende dosis
1.25
In overeenstemming met voorschrift?
**DAG 2**
1.27
Datum
*Ochtend*
1.29
Tijd van toediening / I(M)P ingenomen *(24 uurs klok)*
1.30
Aantal ingenomen/toegediend
1.31
Ingenomen/toegediende dosis
1.32
In overeenstemming met voorschrift?
*Middag*
1.34
Tijd van toediening / I(M)P ingenomen - middag *(24 uurs klok)*
1.35
Aantal ingenomen/toegediend
1.36
Ingenomen/toegediende dosis
1.37
In overeenstemming met voorschrift?
*Avond*
1.39
Tijd van toediening / I(M)P ingenomen - avond *(24 uurs klok)*
1.40
Aantal ingenomen/toegediend
1.41
Ingenomen/toegediende dosis
1.42
In overeenstemming met voorschrift?
**TOTAAL INGENOMEN en % NALEVING**
1.44
Totaal ingenomen
1.45
% naleving berekend
Med_route