Geboortedatum, geslacht en postcode van uzelf
1.1
Uw geboortedatum
1.2
Uw geslacht
1.3
Postcode
1.4
In welk land bent u geboren?
1.4.1
De naam van het land waar u geboren bent:
Only shown if field 1.4 is equal to Ander land
1.5
In welk land is uw vader geboren?
1.5.1
De naam van het land waar uw vader is geboren:
Only shown if field 1.5 is equal to Ander land
1.6
In welk land is uw moeder geboren?
1.6.1
De naam van het land waar uw moeder is geboren:
Only shown if field 1.6 is equal to Ander land
1.7
Wat is de hoogste opleiding die u hebt afgemaakt?
1.8
Wat is uw burgerlijke staat?
1.9
Wat is uw woonsituatie
1.9.1
Verzorgingshuis / wooncentrum sinds:
Only shown if field 1.9 is equal to Verzorgingshuis / wooncentrum
1.9.2
Dag
Only shown if field 1.9 is equal to Verzorgingshuis / wooncentrum
1.9.3
Maand
Only shown if field 1.9 is equal to Verzorgingshuis / wooncentrum
1.9.4
Jaar
Only shown if field 1.9 is equal to Verzorgingshuis / wooncentrum
1.9.5
In verpleeghuis sinds:
Only shown if field 1.9 is equal to Verpleeghuis
1.9.6
Dag
Only shown if field 1.9 is equal to Verpleeghuis
1.9.7
Maand
Only shown if field 1.9 is equal to Verpleeghuis
1.9.8
Jaar
Only shown if field 1.9 is equal to Verpleeghuis
De volgende vragen gaan over uw gezondheid. Kruis het hokje aan van het antwoord dat het beste bij u past
2.1
Hoe is in het algemeen uw gezondheid?
2.2
Hoe is het algemeen met uw gezondheid, in vergelijking met een jaar geleden?
De volgende vragen gaan over hoe het vandaag met u gaat. Kruis aan welke zin het beste past bij uw gezondheid zoals die nu is.
2.3
Lopen
2.4
Zelfzorg
2.5
Dagelijkse activiteiten (bijvoorbeeld werk, studie, huishouden, gezins- en vrijetijdsactiviteiten)
2.6
Pijn/klachten
2.7
Stemming
2.8
Hersenfuncties zoals geheugen, aandacht en denken
De volgende vragen gaan over de ziektes en aandoeningen die u hebt of hebt gehad
Zet een kruisje bij de ziekten en aandoeningen die u hebt gehad in de afgelopen 12 maanden. U kunt meer dan één antwoord aankruisen.
2.9
Suikerziekte
2.10
Beroerte, hersenbloeding, herseninfarct of TIA
2.11
Hartfalen
2.12
Een vorm van kanker (kwaadaardige aandoening)
2.13
Astma, chronische bronchitis, longemfyseem of CARA / COPD
2.14
Onvrijwillig urineverlies (incontinentie)
2.15
Gewrichtsslijtage (artrose, slijtagereuma) van heupen of knieën
2.16
Botontkalking (osteoporose)
2.17
Gebroken heup
2.18
Andere botbreuken dan gebroken heup
2.19
Duizeligheid met vallen
2.20
Prostaatklachten door goedaardige prostaatvergroting
2.21
Depressie
2.22
Angst- / paniekstoornis
2.23
Dementie
2.24
Gehoorproblemen
2.25
Problemen met zien
De volgende vragen gaan over u functioneert in het dagelijkse leven. Kies uw antwoord voor de situatie zoals deze nu is. Kruis het hokje aan van het antwoord dat het beste bij u past.
3.1
Hebt u hulp nodig bij het baden of douchen?
3.2
Hebt u hulp nodig bij het aankleden?
3.3
Hebt u hulp nodig bij het kammen van uw haar of het scheren?
3.4
Hebt u hulp nodig met naar het toilet gaan?
3.5
Maakt u gebruik van incontinentiemateriaal?
3.6
Hebt u hulp nodig bij het opstaan uit een stoel?
3.7
Hebt u hulp nodig bij het lopen?
3.8
Hebt u hulp nodig bij het eten?
3.9
Hebt u hulp nodig bij het gebruiken van de telefoon?
3.10
Hebt u hulp nodig bij het reizen?
3.11
Hebt u hulp nodig bij het boodschappen doen?
3.12
Hebt u hulp nodig bij het bereiden van een maaltijd?
3.13
Hebt u hulp nodig bij huishoudelijke werk?
3.14
Hebt u hulp nodig bij het innemen van medicijnen?
3.15
Hebt u hulp nodig bij het omgaan met geld?
De volgende vragen gaan over hoe u zich de afgelopen maand hebt gevoeld. Kruis het hokje aan van het antwoord dat het beste bij u past.
4.1
Hoe vaak bent u de afgelopen maand erg nerveus geweest?
4.2
Hoe vaak hebt u zich de afgelopen maand kalm en rustig gevoeld?
4.3
Hoe vaak hebt u zich de afgelopen maand neerslachtig en somber gevoeld?
4.4
Hoe vaak hebt u zich de afgelopen maand gelukkig gevoeld?
4.5
Hoe vaak hebt u zich in de afgelopen maand zo somber gevoeld dat niets u kon opvrolijken?
4.6
Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen in de afgelopen 4 weken uw sociale activiteiten (zoals bezoek aan vrienden of naaste familieleden) belemmerd?
De volgende vragen gaan over uw "kwaliteit van leven". Daarmee wordt bedoeld wat u van uw leven vindt. Bijvoorbeeld of u tevreden met u leven bent, of u plezier in uw leven hebt en of uw leven u voldoening geeft. Kruis het hokje aan van het antwoord dat het beste bij u past.
5.1
Hoe is in het algemeen uw kwaliteit van leven?
5.2
Welke rapportcijfer geeft u uw leven op dit moment?
5.3
Hoe is in het algemeen uw kwaliteit van leven, in vergelijking met een jaar geleden?
6.1
Bent u de afgelopen 12 maanden opgenomen geweest in een ziekenhuis?
6.1.1
Aantal dagen (in het ziekenhuis) in totaal
Only shown if field 6.1 is equal to Ja
Zo ja, in welke ziekenhuizen?
Only shown if field 6.1 is equal to Ja
Opname 1
Only shown if field 6.1 is equal to Ja
6.1.4
Ziekenhuis:
Only shown if field 6.1 is equal to Ja
6.1.5
Plaats:
Only shown if field 6.1 is equal to Ja
Opname 2
6.1.6
Ziekenhuis:
Only shown if field 6.1 is equal to Ja
6.1.7
Plaats:
Only shown if field 6.1 is equal to Ja
Opname 3
Only shown if field 6.1 is equal to Ja
6.1.9
Ziekenhuis:
Only shown if field 6.1 is equal to Ja
6.1.10
Plaats:
Only shown if field 6.1 is equal to Ja
Opname 4
Only shown if field 6.1 is equal to Ja
6.1.12
Ziekenhuis:
Only shown if field 6.1 is equal to Ja
6.1.13
Plaats:
Only shown if field 6.1 is equal to Ja
Opname 5
Only shown if field 6.1 is equal to Ja
6.1.15
Ziekenhuis:
Only shown if field 6.1 is equal to Ja
6.1.16
Plaats
Only shown if field 6.1 is equal to Ja
6.2
Hebt u de afgelopen 12 maanden voor uzelf de huisartsenpost bezocht of een visite van een huisarts gehad in de avond, nacht of weekend?
6.2.1
Aantal keer in totaal
Only shown if field 6.2 is equal to Ja
6.3
Hebt u thuiszorg? Bijvoorbeeld wijkverpleging, gezinsverzorging of alfahulp.
6.3.1
Aantal uren per week aan thuiszorg
Only shown if field 6.3 is equal to Ja
6.4
Bent u de afgelopen 12 maanden tijdelijk opgenomen geweest in een verzorgingshuis? Bijvoorbeeld omdat u na een ziekenhuisopname nog niet direct naar huis kon.
6.4.1
Aantal weken in totaal
Only shown if field 6.4 is equal to Ja
6.5
Bent u de afgelopen 12 maanden tijdelijk opgenomen geweest in een verpleeghuis? Bijvoorbeeld omdat u na een ziekenhuisopname nog niet direct naar huis kon.
6.5.1
Aantal weken in totaal
Only shown if field 6.5 is equal to Ja
6.6
Gaat u naar dagopvang?
6.6.1
Aantal dagen per week
Only shown if field 6.6 is equal to Ja
6.7
Gaat u naar dagbehandeling?
6.7.1
Aantal dagen per week
Only shown if field 6.7 is equal to Ja
7.1
Heeft iemand u geholpen bij het invullen van deze vragenlijst?
7.1.1
Zo ja, waaruit bestond de hulp?
Only shown if field 7.1 is equal to Ja, iemand heeft mij geholpen met het invullen van de lijst.
7.2
Heeft u nog opmerkingen, schrijf ze dan hier op:
Geslacht
0: Man
1: Vrouw
In welk land bent u geboren?
1: Nederland
2: Ander land
In welk land is uw moeder geboren?
1: Nederland
2: Ander land
Wat is de hoogste opleiding die u hebt afgemaakt?
1: Minder dan 6 klassen lagere school
2: 6 klassen lagere school, lom-school, mlk-school
3: Meer dan lagere school / basisschool zonder verder afgesloten opleiding
4: Ambachtsschool
5: Mulo / mms / mavo / middelbaar beroepsonderwijs
6: Hbs / gymnasium / atheneum
7: Universiteit / hoger onderwijs
Wat is uw burgerlijke staat
1: Gehuwd
2: Gescheiden
3: Weduwe / weduwnaar / partner overleden
4: Ongetrouwd
5: Duurzaam samenlevend, ongehuwd
Wat is uw woonsituatie
1: Zelfstandig, alleen
2: Zelfstandig, met anderen (partner, kinderen enzovoorts)
3: Verzorgingshuis / wooncentrum
4: Verpleeghuis
Hoe is in het algemeen uw gezondheid?
1: Uitstekend
2: Erg goed
3: Goed
4: Redelijk
5: Slecht
Uw gezondheid in vergelijking met een jaar geleden
1: Veel beter
2: Iets beter
3: Ongeveer hetzelfde
4: Iets slechter
5: Veel slechter
Lopen
1: Ik heb geen problemen met lopen
2: Ik heb enige problemen met lopen
3: Ik ben bedlegerig
Zelfzorg
1: Ik heb geen problemen om mezelf te wassen of aan te kleden
2: Ik heb enige problemen om mezelf te wassen of aan te kleden
3: Ik ben niet in staat om mezelf te wassen of aan te kleden
Dagelijkse activiteiten
1: Ik heb geen problemen met mijn dagelijkse activiteiten
2: Ik heb enige problemen met mijn dagelijkse activiteiten
3: Ik ben niet in staat mijn dagelijkse activiteiten uit te voeren
Pijn/klachten
1: Ik heb geen pijn of andere klachten
2: Ik heb matige pijn of andere klachten
3: Ik heb zeer ernstige pijn of andere klachten
Stemming
1: Ik ben niet angstig of somber
2: Ik ben matig angstig of somber
3: Ik ben erg angstig of somber
Hersenfuncties
1: Ik heb geen problemen met mijn geheugen, aandacht en denken
2: Ik heb enige problemen met mijn geheugen, aandacht en denken
3: Ik heb ernstige problemen met mijn geheugen, aandacht en denken
Ja/Nee
1: Ja
0: Nee
Psychological well-being
1: Altijd
2: Heel vaak
3: Redelijk vaak
4: Soms
5: Bijna nooi
6: Nooit
Sociale activiteiten
1: Voorturend
2: Meestal
3: Soms
4: Zelden
5: Nooit
QoL
1: Uitstekend
2: Erg goed
3: Goed
4: Redelijk
5: Slecht
QoL2
1: Veel beter
2: Iets beter
3: Ongeveer hetzelfde
4: Iets slechter
5: Veel slechter
Afsluiting
0: Nee, ik heb de lijst alleen ingevuld.
1: Ja, iemand heeft mij geholpen met het invullen van de lijst.
Afsluiting1
1: Iemand anders heeft de antwoorden genoteerd, ik heb de antwoorden zelf gekozen.
2: Ik heb de antwoorden samen met iemand gekozen en genoteerd.
3: Iemand heeft de antwoorden voor mij gekozen en genoteerd.