Castor Form Exchange | TOPICS-MDS Zorgvrager basis template

Geboortedatum, geslacht en postcode van uzelf

1.1

Uw geboortedatum

1.2

Uw geslacht

1.3

Postcode

1.4

In welk land bent u geboren?

1.4.1

De naam van het land waar u geboren bent:

Only shown if field 1.4 is equal to Ander land

1.5

In welk land is uw vader geboren?

1.5.1

De naam van het land waar uw vader is geboren:

Only shown if field 1.5 is equal to Ander land

1.6

In welk land is uw moeder geboren?

1.6.1

De naam van het land waar uw moeder is geboren:

Only shown if field 1.6 is equal to Ander land

1.7

Wat is de hoogste opleiding die u hebt afgemaakt?

1.8

Wat is uw burgerlijke staat?

1.9

Wat is uw woonsituatie

1.9.1

Verzorgingshuis / wooncentrum sinds:

Only shown if field 1.9 is equal to Verzorgingshuis / wooncentrum

1.9.2

Dag

Only shown if field 1.9 is equal to Verzorgingshuis / wooncentrum

1.9.3

Maand

Only shown if field 1.9 is equal to Verzorgingshuis / wooncentrum

1.9.4

Jaar

Only shown if field 1.9 is equal to Verzorgingshuis / wooncentrum

1.9.5

In verpleeghuis sinds:

Only shown if field 1.9 is equal to Verpleeghuis

1.9.6

Dag

Only shown if field 1.9 is equal to Verpleeghuis

1.9.7

Maand

Only shown if field 1.9 is equal to Verpleeghuis

1.9.8

Jaar

Only shown if field 1.9 is equal to Verpleeghuis

De volgende vragen gaan over uw gezondheid. Kruis het hokje aan van het antwoord dat het beste bij u past

2.1

Hoe is in het algemeen uw gezondheid?

2.2

Hoe is het algemeen met uw gezondheid, in vergelijking met een jaar geleden?

De volgende vragen gaan over hoe het vandaag met u gaat. Kruis aan welke zin het beste past bij uw gezondheid zoals die nu is.

2.3

Lopen

2.4

Zelfzorg

2.5

Dagelijkse activiteiten (bijvoorbeeld werk, studie, huishouden, gezins- en vrijetijdsactiviteiten)

2.6

Pijn/klachten

2.7

Stemming

2.8

Hersenfuncties zoals geheugen, aandacht en denken

De volgende vragen gaan over de ziektes en aandoeningen die u hebt of hebt gehad

Zet een kruisje bij de ziekten en aandoeningen die u hebt gehad in de afgelopen 12 maanden. U kunt meer dan één antwoord aankruisen.

2.9

Suikerziekte

2.10

Beroerte, hersenbloeding, herseninfarct of TIA

2.11

Hartfalen

2.12

Een vorm van kanker (kwaadaardige aandoening)

2.13

Astma, chronische bronchitis, longemfyseem of CARA / COPD

2.14

Onvrijwillig urineverlies (incontinentie)

2.15

Gewrichtsslijtage (artrose, slijtagereuma) van heupen of knieën

2.16

Botontkalking (osteoporose)

2.17

Gebroken heup

2.18

Andere botbreuken dan gebroken heup

2.19

Duizeligheid met vallen

2.20

Prostaatklachten door goedaardige prostaatvergroting

2.21

Depressie

2.22

Angst- / paniekstoornis

2.23

Dementie

2.24

Gehoorproblemen

2.25

Problemen met zien

De volgende vragen gaan over u functioneert in het dagelijkse leven. Kies uw antwoord voor de situatie zoals deze nu is. Kruis het hokje aan van het antwoord dat het beste bij u past.

3.1

Hebt u hulp nodig bij het baden of douchen?

3.2

Hebt u hulp nodig bij het aankleden?

3.3

Hebt u hulp nodig bij het kammen van uw haar of het scheren?

3.4

Hebt u hulp nodig met naar het toilet gaan?

3.5

Maakt u gebruik van incontinentiemateriaal?

3.6

Hebt u hulp nodig bij het opstaan uit een stoel?

3.7

Hebt u hulp nodig bij het lopen?

3.8

Hebt u hulp nodig bij het eten?

3.9

Hebt u hulp nodig bij het gebruiken van de telefoon?

3.10

Hebt u hulp nodig bij het reizen?

3.11

Hebt u hulp nodig bij het boodschappen doen?

3.12

Hebt u hulp nodig bij het bereiden van een maaltijd?

3.13

Hebt u hulp nodig bij huishoudelijke werk?

3.14

Hebt u hulp nodig bij het innemen van medicijnen?

3.15

Hebt u hulp nodig bij het omgaan met geld?

De volgende vragen gaan over hoe u zich de afgelopen maand hebt gevoeld. Kruis het hokje aan van het antwoord dat het beste bij u past.

4.1

Hoe vaak bent u de afgelopen maand erg nerveus geweest?

4.2

Hoe vaak hebt u zich de afgelopen maand kalm en rustig gevoeld?

4.3

Hoe vaak hebt u zich de afgelopen maand neerslachtig en somber gevoeld?

4.4

Hoe vaak hebt u zich de afgelopen maand gelukkig gevoeld?

4.5

Hoe vaak hebt u zich in de afgelopen maand zo somber gevoeld dat niets u kon opvrolijken?

4.6

Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen in de afgelopen 4 weken uw sociale activiteiten (zoals bezoek aan vrienden of naaste familieleden) belemmerd?

De volgende vragen gaan over uw "kwaliteit van leven". Daarmee wordt bedoeld wat u van uw leven vindt. Bijvoorbeeld of u tevreden met u leven bent, of u plezier in uw leven hebt en of uw leven u voldoening geeft. Kruis het hokje aan van het antwoord dat het beste bij u past.

5.1

Hoe is in het algemeen uw kwaliteit van leven?

5.2

Welke rapportcijfer geeft u uw leven op dit moment?

5.3

Hoe is in het algemeen uw kwaliteit van leven, in vergelijking met een jaar geleden?

6.1

Bent u de afgelopen 12 maanden opgenomen geweest in een ziekenhuis?

6.1.1

Aantal dagen (in het ziekenhuis) in totaal